당뇨병환자에서의 혈당관리 지침

최근 세계적으로 뿐만 아니라 한국에서도 당뇨병 환자가 급증하고 있고 이에 당뇨 합병증으로 인한 경제적 손실과 삶의 질 저하, 수명단축이 사회 문제시됨에 따라 좀더 효과적인 혈당관리를 위한 가이드라인과 지침이 제시되고 있다. 대한당뇨병학회에서도 진료지침위원회 (위원장: 서울성모병원 윤건호 교수)를 구성하여 한국에 좀더 적합한 진료지침을 개발하고 매년 이를 업데이트 하기 위한 작업을 지속해오고 있다. 본 글에서는 대한당뇨병학회에서 제시하고 있는 진료지침에 근거하여 당뇨병 환자를 위한 혈당 관리 방안에 대해 기술하고자 한다.

 

 

■ 당뇨병의 선별 검사

먼저 당뇨병의 위험이 높은 군에 대해 당뇨병 선별 검사를 통한 당뇨병의 조기 진단이 매우 중요하다. 실제로 제2형 당뇨병의 경우는 합병증이 나타나기 전까지는 증상으로 진단하기는 어렵고, 현재에도 실제 당뇨병 환자 중 1/3정도가 진단이 되지 않은 채로 지내고 있는 것으로 파악되고 있다. 따라서 선별검사를 통해 당뇨병을 조기에 진단하고 치료가 될 수 있는 지침을 숙지하고 적극적으로 수행할 필요가 있다. 제2형 당뇨병의 위험인자는 아래 표1과 같다.

 

표 1. 제2형 당뇨병의 위험인자

과체중 (체질량지수 23 kg/m2 이상) 직계 가족 (부모, 형제자매)에 당뇨병이 있는 경우 공복혈당장애나 내당능장애의 과거력 임신성 당뇨병이나 4 kg 이상의 거대아 출산력 고혈압 (140/90 mmHg 이상, 또는 약제 복용) HDL 콜레스테롤 35 mg/dl 미만 혹은 중성지방 250 mg/dl 이상 인슐린 저항성 (다낭난소증후군, 흑색가지세포증 등) 심혈관질환 (뇌졸중, 관상동맥질환 등)

 

■ 당뇨병의 진단

당뇨병의 진단에 대한 기준에 대해서도 충분히 숙지해야 할 필요가 있다. 이전까지는 공복혈당이 (최소 8시간 이상 금식) ≥ 126 mg/dL이거나, 당뇨병의 전형적인 증상 (다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)이 동반되면서, 임의 혈당의 ≥ 200 mg/dL이거나, 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈당이 ≥ 200 mg/dL인 경우에 해당되었다. 최근에는 당화혈색소도 당뇨병의 진단 기준으로 이용되고 있으며 당화혈색소가 ≥ 6.5% 인 경우에도 당뇨병으로 진단할 수 있다. 그러나 무엇보다도 관심을 게을리해서는 안 되는 상태가 공복혈당장애나 내당능장애의 수준에 있는 경우이다. 공복혈당 장애는 공복혈당이 100-125 mg/dL이고 내당증장애는 75g 경구당부하 2시간 후 혈당이 140-199 mg/dL에 해당하는 경우로서 수년 내 당뇨로 진행할 가능성이 매우 높은 경우이다. 그럼에도 불구하고 아직 당뇨병이 발생하지 않았다는 이유로 관리를 소홀히 하다가 당뇨병으로 이행되는 경우가 매우 많으므로 환자나 의료진 모두 이 시기의 혈당 수준에 관심을 갖고 당뇨병이 발생하지 않도록 미리 최선을 다할 필요가 있다.

 

■ 당뇨병의 예방

앞서 기술한 바와 같이 당뇨병 발생의 위험이 높은 내당능장애, 공복혈당 장애가 있는 경우에 당뇨병 발생의 예방은 무엇보다 중요하며, 생활습관개선, 즉 식이요법, 운동, 체중 감소 등을 통해 당뇨병 발생을 현저히 감소시킬 수 있다는 사실이 잘 알려져 있다. 목표체중은 최초 체중의 5-10%의 감소를 목표로 하고 적어도 일주일에 150분 이상의 중등도 강도의 운동을 시행하도록 권유하고 있다. 또한 당뇨병이 발생하였는지를 진단하기 위한 검사를 적어도 매년 시행하는 것이 좋다. 반복적인 말이지만 당뇨병 발생위험이 높은 공복혈당 장애와 내당능 장애환자는 철저한 생활습관 개선과 정기적인 당뇨병 진단 검사를 통해 당뇨병을 예방할 수 있도록 최선을 다할 필요가 있다.

 

■ 혈당조절의 목표와 모니터링

실제 의료현장에서 당뇨병 환자를 진료하다 보면 10년 이상 당뇨병을 앓고 있었음에도 불구하고 혈당조절의 목표치조차도 모르고 지내는 환자들을 자주 접하게 된다. 통상적으로 공복혈당의 경우 ≤ 120 mg/dL, 식후 2시간 혈당을 ≤160 mg/dL로 하고, 당화혈색소를 ≤ 6.5~7%로 권고하고 있으나, 이는 환자의 상황에 따라 조절되어질 필요가 있다. 환자의 나이, 당뇨 합병증의 진행 정도, 동반된 질환들, 저혈당 인지능력 감소 등을 고려하여 혈당 조절의 목표를 정하는 것이 중요하며 일반적으로 위험요소가 별로 없는 당뇨병 초기 환자의 경우에는 좀더 집중적이고 철저한 혈당조절을 요하나. 위험요소가 높은 환자의 경우에는 혈당조절의 목표를 개별화하여 오히려 저혈당으로 인한 위험을 줄일 필요가 있다. 반대로 수술 전후나, 심근경색, 임신 및 급성질환이 있는 환자에서는 좀더 엄격한 혈당 조절을 요한다. 대한 당뇨병학회에서 제시하고 있는 당화혈색소 목표치 개별화의 예는 아래 표 2와 같다.

 

표2. 당화혈색소 목표치 개별화의 예

당화혈색소(%)	40세 이하, 당뇨병 초기, 합병증 없는 경우
< 6.0 < 6.5 7.0 ~	40세 이하, 당뇨병 초기, 합병증 없는 경우 65세 이하, 당뇨병 10년 이하, 합병증이 없는 경우 65세 이상, 당뇨병 10년 이상, 합병증을 동반 경우

 

또한, 혈당조절에 대한 목표 뿐만 아니라 혈당이 현재 잘 조절되고 있는지를 주기적으로 파악하는 것이 더욱 중요하다. 가장 흔히 사용되고 있는 것이 앞서 언급한 당화혈색소이며 3개월마다 당화혈색소를 측정하여 목표치에 도달하였거나 유지되고 있는지를 파악하여야 한다. 단 환자의 상태에 따라 측정기간은 조절될 필요가 있다.

 

환자가 자가혈당 측정을 통해 혈당을 모니터링 하는 경우, 한번 혈당이 좋다고 해서 또는 공복혈당이 좋다고 해서 전체적인 혈당이 좋다고 말할 수 없다는 사실을 잘 교육할 필요가 있다. 따라서 당화혈색소를 함께 고려하여 판단할 필요가 있으며, 자가혈당측정은 어떠한 때 혈당이 올라가고 또 어떠한 때 혈당이 호전되는 지를 파악할 수 있도록 하는 방법이며 이를 통해 자가 교육과 학습이 될 수 있도록 환자를 잘 교육해야 한다. 자가 혈당 측정 회수에 대해서는 많은 이견이 있으나 임상영양치료, 운동요법, 경구혈당강하제 치료, 2회 이내의 인슐린 치료를 하는 제2형 당뇨병 환자에서 매일 최소 1회 이상의 자가혈당 측정을 권고하고, 다회 인슐린 치료를 필요로 하는 제1형 당뇨병 및 제2형 당뇨병 환자에서 매일 최소 3회 이상의 자가혈당 측정을 시행할 것을 권고하고 있다.

 

■ 영양치료와 운동치료

당뇨병 치료의 가장 근본은 무엇보다도 생활습관개선, 즉 영양치료와 운동치료이다. 어떠한 약물 치료보다도 우선 시 되어야 하며 이를 잘 교육하는 것이 혈당 관리의 기본이라 할 수 있다. 또한 개인마다 개별화하여 수행하는 것이 중요하며 생활습관개선을 어떠한 방식으로 해나갈지에 대해 환자와의 상담을 통해 적절한 방안을 제시해 주어야 한다. 탄수화물은 총 에너지의 50-60%를 섭취하도록 하며, 전곡류, 과일, 채소, 저지방 우유가 포함된 식사로 골고루 구성되도록 할 필요가 있다. 우리나라 음식이나 간식에서 당지수 (glycemic index)가 높은 경우가 많이 혈당이 급격히 증가하게 되는 때가 많으므로 이를 사전에 교육하여 가능한 한 당지수가 낮은 음식을 섭취하도록 할 필요가 있다. 지방의 섭취량은 총 에너지의 25% 이내로 하며, 포화지방 섭취는 총 에너지의 7% 미만, 콜레스테롤 섭취는 1일 200mg 이하로 하도록 한다. 식이 섬유소는 당뇨병의 예방 및 혈당조절에 유효하여 다양한 급원을 통해 1일 20-25 g (12g/1,000 kcal/day)를 섭취하도록 한다. 진료를 하다 보면 술을 먹어도 되느냐는 질문을 많이 받게 되는데 알코올의 경우 혈당 관리에 나쁜 영향을 미치므로 혈당 조절이 잘되는 경우에만 1일 1-2잔 범위로 제한하며 간질환, 고지혈증, 비만이 동반이 동반된 경우에는 금하는 것이 좋다. 반대로 노인당뇨병 환자의 경우는 영양부족 또는 영양불량에 빠지기 쉬우므로 무조건 적게 먹는 것을 권하기 보다는 영양상태를 고려한 영양치료를 권고할 필요가 있다.

다음으로 운동치료 또한 당뇨병 환자의 혈당 관리를 위해 필수적인 사항이다. 혈당조절을 향상시키고 체중을 유지하며 심혈관 위험을 감소시키기 위해서는 적어도 일주일에 150분의 중등도 강도 (최대 심박수의 50-70%)의 유산소 운동이나, 일주일에 90분 이상의 고강도 유산소 운동 (최대 심박수의 70%이상)을 하도록 권고하고 있다. 한국인 특히 여성의 경우 근육운동이 상대적으로 부족한 이유도 당뇨병 증가의 한 원인이 되고 있으며 따라서 일주일에 3회 이상의 저항성 운동도 권장되고 있다. 다만 관상동맥질환의 위험이 있거나 증식성 망막증, 심한 비증식성 망막증이 있는 경우에는 전문의와 상의하여 운동을 선택하는 것이 좋다.

 

■ 약물치료

2-3개월간의 영양치료와 운동치료에도 불구하고 혈당 관리의 목표치에 이르지 못하는 경우에는 즉시 적극적인 약제 투여가 필요하다. 약제의 선택은 환자의 특성에 따라 개별화되어야 하나 일반적으로 메트포르민의 초기 사용이 권장된다. 심한 고혈당의 경우 생활습관 개선과 함께 메트포르민을 포함한 약제치료를 진단 시부터 투여할 수 있으며 두 가지 약제를 동시에 투여하는 병합요법도 고려할 수 있다. 병합요법 실패 시 인슐린 치료가 추천되고 있으나 환자의 특성과 상황에 따라서 약제 변경이나 3제 병합요법도 고려할 수 있다. 다만 약제를 선택함에 있어 환자의 임상적 특성, 약제의 작용기전 및 효능, 비용 및 안정성을 모두 고려할 필요가 있다. 특히 환자의 임상적 특성을 고려할 때 화학적 특성, 즉 공복혈당이 특히 높은 경우인지, 식후혈당이 특히 높은 경우인지, 혈당의 변화폭이 큰 경우인지, 저혈당이 자주 발생하는 경우인지, 인슐린 분비능은 어떠한지 등에 대한 고려가 필요하며, 환자 개인이 가진 특성, 즉 비만인지. 비비만인지, 복부비만인지, 근육 감소가 심한 경우인지, 약의 순응도가 어떠한지 등도 모두 고려하여야 한다. 현재 사용되고 있는 혈당강하제와 작용 기전 및 부작용은 아래 표3과 같다.

 

표3. 혈당강하제와 작용기전 및 부작용

	작용기전과 용법	A1c감소 (단독요법)	부작용	주의점
Sulfonylurea (gliclazide, gliplizide, glimepiride, glibenclamide)	췌장 베타세포에서 인슐린 분비 증가	1.0-2.0%	저혈당, 체중증가 관절통, 관절염, 요통, 기관지염	간장애(정상치의3배, 신질환 Cr > 2.0 mg/dL)
Biguanide (Metformin)	간 당생성 감소 말초인슐린감수성 개선. 식사와 함께 복용. 소량부터 시작	1.0-2.0%	체중증가와 저혈당 없음. 소화기장애 (식욕감퇴/오심/구토/설사),젖산증	< GFR 30 ml/min 고령, 감염, 탈수, 심폐부전, 간부전 방사선 요오드 조영물질을 정맥내 투여하는 검사 환자
α-glucosidase inhibitor (acarbose, voglibose, miglitol)	상부위장관에서 다당류 흡수를 억제하여 식후 고혈당 감소. 하루 3회 식전 복용	0.5-0.8%	체중증가 및 저혈당 없음. 소화 장애.	신질환 (Cr > 2.0 mg/dL), 간질환, 염증성장질환.
Thiazolidinedione (pioglitazone)	근육, 간, 지방의 인슐린 감수성 개선	0.5-1.4%	체중 증가, 부종 혈색소 감소, 골절, 심부전	심부전, 중증 심부전 또는 기왕력자(NYHA 분류 3, 4), 간장애, 중증 신장애
Meglitinide (repaglinide, nateglinide, mitiglinide)	인슐린분비 증가 식후 고혈당 개선. 하루 3회 식전복용	0.5-1.5%	체중 증가, 저혈당, 변비 상기도감염, 부비동염	간기능 이상시 용량조절
DPPIV- inhibitor (sitagliptin, vildagliptin)	Incretin (GLP-1, GIP) 분해 억제. 포도당의존 인슐린분비, 식후 글루카곤분비 억제	0.5-0.8%	체중증가 및 저혈당 없음.	신질환 장기사용시 안전성미확보
GLP-1 receptor agonist (exenatide)	포도당의존 인슐린분비, 식후 글루카곤분비 억제, 위배출 억제, 피하주사(일2회)	0.5-1.0%	저혈당없음. 체중 감소. 위장장애.	장기사용시 안전성미확보

 

최근 DPP IV-inhibitor계열의 약제가 새로이 등장하여 그 사용이 빠르게 증가하고 있다. 이 약제들은 당화혈색소 감소 및 식후혈당 강하뿐만 아니라 체중증가와 저혈당이 적은 약제로서 효과와 안전성 면에서 향후에도 같은 계열의 여러 약제가 출시될 예정이어서 그 사용이 더욱 증가할 것으로 생각된다. 특히 한국인의 당뇨병 발생 기전에 좀더 적합한 약제로도 평가 받고 있는 바, 한국인에서 DPP IV-inhibitor사용에 적합한 적응증을 찾고, 장기 효과를 밝혀나가는 노력이 지속될 필요가 있다.

 

■ 인슐린 치료

충분한 경구혈당강하제를 사용함에도 불구하고 목표혈당에 이르지 못하는 경우에는 인슐린 병합치료를 고려해야 한다. 또한 당뇨병 진단 초기에도 증상이 있거나 당화혈색소가 9% 이상으로 높은 경우는 초기 인슐린 사용을 고려할 수 있다. 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병 시나 수술 시에는 단기적으로 인슐린요법을 시행하여야 하며, 임신을 준비중인 환자나 임시한 경우 경구 혈당강하제를 중단하고 인슐린 요법을 시행한다. 최근에는 지속형 인슐린이 개발되어 인슐린 사용의 시기가 빨라지고 사용자수도 증가하고 있으나, 아직도 인슐린 사용 시기가 늦어지는 경우가 매우 흔하다. 여기에는 인슐린에 대한 환자의 거부, 공포, 통증에 대한 우려 등 환자가 인슐린 주사를 싫어하는 이유도 있지만, 인슐린 교육, 저혈당 위험, 수가제도 등 의사가 쉽게 인슐린을 사용하기 어려운 제도적 환경도 작용한다. 이미 합병증이 발생한 후에야 인슐린 요법을 고려하는 경우가 아직도 많으나 좀더 세심히 환자를 관찰하고 교육하여 필요한 경우라면 조기에 인슐린 치료가 시작될 수 있도록 노력할 필요가 있다.

 

 

이와 같이 당뇨병의 효과적인 관리를 위해서는 당뇨병을 예방하는 것이 가장 중요하나 그렇지 못하더라도 위험군에서 정기적인 선별 검사를 통해 조기에 당뇨병을 진단해야 하며, 적극적인 영양 치료와 운동치료를 통해 혈당을 관리해야 한다. 따라서 목표혈당을 충분히 숙지해야 하고 목표혈당 수준으로 유지되고 있는지 정기적으로 모니터링할 필요가 있다. 목표혈당에 이르지 못하는 경우에는 즉시 약물요법을 시행하여야 하며, 필요한 경우 적극적으로 용량을 증가시키거나 병합요법을 선택하여 혈당이 목표에 이르도록 최선을 다해야 한다. 그럼에도 불구하고 혈당이 높게 유지된다면 인슐린 요법을 고려해야 한다. 최근 당뇨병 환자수가 급증하고 이로 인한 사회경제적 손실은 국가적 문제로까지 대두되고 있는 실정이다. 다만 효과적인 혈당 관리로 얼마든지 합병증을 최소화시킬 수 있다는 임상적 증거에 근거하여 혈당이 적절히 유지될 수 있도록 혈당 관리에 대한 순차적인 지침을 숙지하고 수행해나갈 필요가 있다.